FICHE D’INSCRIPTION 2014/2015

Pour l’atelier Théâtre (indiquer jour et horaire) : 

NOM :				Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :			Ville :
Tél :					Portable :
Email :
Profession ou établissement scolaire :
Avez-vous déjà pratiqué ce type d’activité ?
Si oui, où et combien de temps ?

Comment avez-vous connu la Compagnie du Vieux Singe ?

Pour les mineurs (OBLIGATOIRE) :
J’autorise / Je n’autorise pas 
Mon enfant à quitter le cours non accompagné d’un adulte.

Nom du père :
Adresse :
Tél :				
Portable :
Email :
   
Nom de la mère :
Adresse :
Tél :				
Portable :
Email :

Règlements (à remplir par le Théâtre) :	 Adhésion de 15 €

	 1er trimestre :		 2ème trimestre :	  	 3ème trimestre :
	      ________€		     _________€		      ________€

J’autorise / Je n’autorise pas
La Compagnie du Vieux Singe à utiliser et diffuser les photographies prises dans le cadre des ateliers. Je déclare céder par la présente, à titre gracieux, tous les droits d’exploitation commerciale et non commerciale concernant ma photographie et mon image, accompagnées ou non du son enregistré en vue d’exploitation de tout ou partie, au seul profit de ses producteurs, par tous les moyens de diffusion et sur tout support en France et à l’étranger à des fins pédagogiques.

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………..........
(à remplir par l’adhérent, ou par son tuteur légal s’il est mineur)
m’engage à respecter les locaux de la Compagnie du Vieux Singe (salles de travail, espaces communs), les personnes (équipe du Théâtre et participants de l’atelier) ainsi que les horaires de l’atelier. Je certifie m’engager pour l’année scolaire entière et à moins d’un déménagement ou d’un problème médical grave, je ne serai pas remboursé si je me désiste en cours d’année.

Fait à Lyon, le ________________	Signature: précédée de la mention « lu et approuvé » 

   
                 Fiche à renvoyer par mail, ou courrier : 32 rue du Professeur Grignard, Lyon 69007 
cie.vieuxsinge@gmail.com
renseignements / inscriptions : 07 81 90 10 40